Due milioni di italiani potrebbero avere il fegato grasso senza saperlo. Una condizione spesso silenziosa, che nelle persone con diabete di tipo 2 può evolvere più rapidamente verso infiammazione, fibrosi, cirrosi e tumore del fegato. La diagnosi precoce e i nuovi farmaci sono al centro del 31° congresso nazionale della Società Italiana di Diabetologia (SID), in corso a Rimini, dove si discuterà anche delle recenti linee guida europee sul trattamento della malattia.

«Il fegato è un protagonista della malattia metabolica che non possiamo più permetterci di trascurare», avverte la professoressa Amalia Gastaldelli, dirigente di ricerca del CNR di Pisa e docente alla University of Texas Health Science Center di San Antonio.

Non solo grasso. La MASLD, malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica, è legata a fattori come diabete, obesità, ipertensione e alterazioni dei grassi nel sangue. In alcuni casi si limita all’accumulo di grasso; in altri evolve in MASH, caratterizzata da infiammazione e danno delle cellule epatiche. Può quindi comparire la fibrosi, cioè la formazione di tessuto cicatriziale, fino alla cirrosi e alle sue complicanze. La malattia può interessare fino al 70% delle persone con diabete.

«La malattia può restare silenziosa per anni. Sentirsi bene, dunque, non basta a escluderla». Diabete e fegato sono strettamente collegati: la resistenza all’insulina favorisce l’accumulo di grasso epatico e il danno metabolico può rendere più difficile controllare la glicemia.

Diagnosi più semplice. Non basta individuare il grasso: occorre capire se il fegato sta subendo danni. Il test FIB-4, calcolabile attraverso età, transaminasi e piastrine, permette di stimare il rischio di fibrosi anche nello studio del medico di famiglia. Se necessario, si procede con l’elastografia, che misura la rigidità del fegato. La biopsia è ormai riservata ai casi dubbi.

«L’obiettivo è intercettare la malattia quando è ancora possibile intervenire per limitarne la progressione, evitando che venga scoperta soltanto dopo la comparsa di complicanze gravi», spiega Gastaldelli.

Alimentazione e movimento. La prima terapia resta lo stile di vita: dieta mediterranea, ricca di verdura, frutta e fibre, meno grassi saturi, zuccheri aggiunti, bevande zuccherate e alimenti ultraprocessati, oltre a un consumo ridotto di carne rossa. L’attività fisica regolare e la perdita dell’eventuale peso in eccesso aiutano a migliorare la salute del fegato, preservando la massa muscolare e riducendo quella grassa, soprattutto addominale.

«La gestione della MASLD richiede una visione integrata: glicemia, peso, pressione arteriosa, lipidi e salute epatica non sono compartimenti separati, ma parti di uno stesso problema», sottolinea l’esperta.

Arrivano nuovi farmaci. Per alcuni pazienti con MASH e fibrosi significativa sono disponibili nuove opzioni terapeutiche, approvate dall’Agenzia europea per i medicinali (EMA), ma non ancora disponibili per i pazienti italiani. Le recenti linee guida congiunte delle società europee di diabetologia, epatologia e obesità (EASD, EASL ed EASO) ne aggiornano le indicazioni.

Il resmetirom, autorizzato nell’Unione europea nell’agosto 2025 per adulti con MASH non cirrotica e fibrosi moderata o avanzata (stadi F2-F3), agisce sul metabolismo dei grassi nel fegato, contribuendo a ridurre infiammazione e fibrosi. Anche la semaglutide, già utilizzata contro diabete e obesità, ha ottenuto nel 2026 un’indicazione europea specifica per la MASH con fibrosi significativa.

«Questi farmaci non sono indicati per chiunque abbia il fegato grasso: la scelta dipende dallo stadio della malattia e dalle condizioni cliniche. L’autorizzazione europea, inoltre, non coincide automaticamente con la disponibilità e la rimborsabilità in Italia», precisa Gastaldelli.

Intervenire prima della cirrosi. La sfida è individuare i pazienti a rischio, valutare la fibrosi e coinvolgere gli epatologi quando necessario. Un impegno che richiede anche risorse e formazione per i servizi di diabetologia.

«Significa non aspettare che il fegato faccia sentire la propria voce, ma cercare attivamente i pazienti a rischio», conclude la professoressa. Riconoscere la malattia in tempo permette di prevenire le complicanze e affiancare al controllo della glicemia nuove possibilità di cura.